ほその整体室 - 体調チェックシート


リラクゼーションリラックス肩こり腰痛全身疲労でお悩みの方へ整体でホッと一息つきませんか？豊橋市ほその整体室

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「ホッ」と一息つきませんか？お仕事、車の運転、パソコン、育児等で疲れた筋肉をほぐして各症状＜頭痛・肩こり・背中痛・腰痛・足疲労・等々＞を緩和し、身体のバランスを整えます。＜土日営業・夜８時まで＞

体調チェックシート

あなたの身体疲れてませんか？お気軽にチェックしてみて下さい！
下記フォームに気になる症状などをご記入、送信いただいた方にはチェック結果とアドバイスをお知らせいたします。
体調チェックの方のみ、“◆”印の項目にお答え下さい。

種　別	お問合せ種別を選択して下さい。体調チェックほその整体室に質問「院長の部屋」への便りその他
お名前
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性　別	男　性女　性その他
◆今一番気になる症状は？
◆検査等は受けましたか？	は　いいいえ
◆仕事・日常生活で同じ姿勢になることが多いですか？	は　いいいえ
◆仕事・日常生活で重い物を持ち上げることがよくありますか？	は　いいいえ
◆最近運動不足だと思いますか？	は　いいいえ
◆ここ一年で体重が5kg以上増減した	は　いいいえ
◆突然、顔がほてる、汗をかくなどの症状がある？	は　いいいえ
◆最近やる気が起こらない	は　いいいえ
◆近頃、熟睡できない	は　いいいえ
◆目の疲れが気になりますか？	は　いいいえ
職　業
住　所	※市区郡町村までで結構です。（ex.豊橋市、名古屋市中区など）
メール連絡又はメッセージをご自由にご記入下さい

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